静脉药物配置中心与临床交流的若干内容
一、静脉药物配置中心的定义
静脉配置中心(PIVAS)是在符合GMP标准,依据药物特性
的操作环境下,由受过培训的药学技术人员,严格按照操作程
序,进行包括全部静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用
药的配置,为临床药物治疗与合理用药服务。
二、建立静脉药物配置中心的意义及作用
(1)保证药品配置的质量和静脉用药安全
(2)减少药品浪费,降低医疗成本
(3)加强职业防护
(4)提高护理质量
加强对药品使用环节的质量控制,保证药品质量体系的持续性,提高患者用药的安全性、有效性,实现医院药学由单纯供应保障向技术服务型转变。
建立静脉药物配置中心,可以保证静脉滴注药物的无菌性,防止微粒污染;同时可以解决不合理用药现象,减少药物浪费,降低用药成本,确保药物相容性和稳定性,将给药错误降至最低。由于空气净化装置的防护作用,可大大降低毒性药物对医护人员的职业伤害。静脉配置中心作为医院的新部门,对合理用药和加强药品管理具有重要意义。
目前新药越来越多,药物之间的配伍变化越来越复杂;而医生相对缺乏必要的输液配伍知识,这使得医生在明确诊断后,有时很难确保用药方案的合理性。同时护士缺乏药物稳定性和相互作用方面的知识,仅能根据医嘱或凭经验配置,导致不合理用药现象难以控制。因为药物不相容除了肉眼可以看见的物理不相容的(沉淀、颜色变化)现象外,还存在化学不相容(水解、氧化、络合等)和治疗效果不相容(药理作用上不期望的协同或拮抗作用)。物理不相容可以通过外观的变化而引起护士的注意,而化学不相容则需要相应的监测手段,治疗效果不相容需要医务人员有丰富的药理学知识,这不是非药学专业人员能解决和避免的,因此药物配置需要在药师指导下进行。
三、静脉用药调配中心(室)工作流程
临床医师开具静脉输液用药医嘱(处方)→分组录入电脑→处方信息传递→药师审核医嘱(处方)→打印标签→贴签排药→核对→混合调配→成品核对→成品包装→分病区置于密闭容器中、加锁→有工人送至病区→病区护士开锁核对签收→给患者用药前护士应再次与病历用药医嘱核对→给患者静脉滴注用药。
输液过程的并发症,多因未能严格执行输液技术操作常规、不严密观察患者反应或不认真消毒引起;也可因患者身体属特异质或药物配伍不合理等原因造成。常见的输液反应有发热反应、肺水肿、空气栓塞及输液局部静脉炎等。
四、医师开处方及护士录入长期医嘱的注意事项
1.电子医嘱 中心只执行长期医嘱,录入长期医嘱,应写明疾病诊断,如有药物引起过敏反应,应注明药敏试验结果,医生开处方前,应杜绝配伍禁忌,坚持合理用药。
2.审方 收到长期医嘱(电子处方)后,药物必须严格审核。对于会产生物理化学变化,剂量过大,应用了不合适的载体及药物有药理性配伍禁忌等的处方,必须及时与临床医生联系,进行探讨,确定以后方可配发,以确保药物使用的安全性、有效性、合理性。对于配伍禁忌处方拒绝配发,必须经医师修改签字后在调配。也可打包后,由临床自行调配。
3.工作时间安排 只能配置第1、2、3批静脉输液,第四批及临时医嘱,科室自行调配。
4.配置中心 上午8:00送第一批药 9:00送第二批药物
10:00送第三批药物
下午2:30接收长期医嘱,排药。接收临床出院病人的退药手续。临时转科病人,可在当天及时办理退药手续。转入科室,可以执行临时医嘱,次日录入长期医嘱。
夜间死亡病人,退药手续:必须在早晨8:00以前通知中心停止配制出院及死亡病人的输液,避免造成经济损失。
五、成品批的划分原则
1.每日配置的药品要根据药物稳定性及临床要求分批送往临床。
2.第一批:成品,一般分为抗生素,主要治疗药及配置后稳定性较差的药物。
3.第二批:一般为TPNB普通药物。
4.第三批:续液,大多数为配置后稳定性较长的药物及空瓶(无需加药)。
5.第四批:临时医嘱,自行配置。
六、配置中心的最终产品评估
1.容器是否渗漏
2.容器的完整性
3.溶液中有无颗粒
4.溶液的颜色是否正确
5.制备完成后,产品的最终容量
6.产品被准确混合配置的证明(签字)
七、临床药学工作
审核静脉药物输液给药方案的安全性,从药物不良反应、物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用和药物的不合理使用方面。分析进行静脉药物配置的处方与医生学习临床知识,介绍一些药物有关的情况,为临床服务。
八、静脉药物配置中心运行过程中易出现的问题及解决办法
(一)配置中心对临床科室的几点建议:
1.医嘱录入规范化。
2.避免一袋液体加入多种药物,以避免配伍禁忌,确实需要可分袋加入。抗生素、中药、化疗药尽量单用。
3.尽量不要办理临时出院,特殊情况出院者请病房立即电话通知PIVAS,并下停药医嘱和退药单,由PIVAS确认退药,如该药已配置好,一律不予退药。
4.如患者死亡,请立即电话告知PIVAS,并及时下停药医嘱和退药单号。其余退药手续与药房管理相同。
5.急症转科患者请下医嘱并及时电话通知PIVAS。
6.凡需通过做皮试的药物,如青霉素等,先下皮试,后下药,凡下医嘱均认为已做皮试且结果为阴性。
7.关于液体查对、签字,PIVAS有专用表格规定,并在病房验收、签字,病房拿医嘱单对第一批药打蓝钩,第二批药打铅笔钩,第三批药打红钩,如有问题,半小时内通知PIVAS。
PIVAS将尽最大的努力摸索出一套最适应临床的程序,为临床科室做到最完美的服务。
(二)护士长接收静脉输液成品时的注意事项
1.认真验收,应签字确认。
2.仔细阅读输液并贴上注意事项;需注意消毒、避光、措施,及专用输液皮条的使用及特殊药按说明书使用。
3.认真临床巡视,发现异常及时与输液配置中心联系并通知医生,及时停止输液,并对症处理。
4.遇有“不排药品”有下划线,并打包;如医生不改医嘱,可自行配置,但必须注意安全、小心。
5.退药病人及时处理,下午下班之前通知静脉中心。
九、药物相互作用
1、药物的相互作用的定义
药物的相互作用(drug interaction)是指一药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰,使该药物的疗效发生变化或产生药物不良反应。
2、药物相互作用对临床治疗的影响
(1)有益的相互作用 联合用药时若得到治疗作用适度增强或副作用减轻的效果,则此种相互作用是有益的。
(2)不良的相互作用 不良的药物相互作用(Mverse drug interaction)分为下面几种类型:
①药物治疗作用的减弱,甚至可导致治疗失败。
②副作用或毒性增强,可引起不良反应。
③治疗作用的过度增强,如果超出了机体所能耐受的能力,也可引起不良反应,甚至危害患者等。
(3)有争议性的相互作用
(4)重点注意问题 实际上药物相互作用中,有益的相互作用是很少的,而不良的相互作用和有争议性的相互作用是较普遍的,即大多数的药物相互作用中包含了不安全因素,可能引起不良反应和意外。
①肾功能不全的病人,慎用有肾损伤的副作用药物,并且不能合用2种具有肾损伤的药物。
②肝功能不全的病人,慎用具有肝损伤副作用的药物,并且不合用具有肝损伤的药物。
③过敏性体质的病人,慎用易引起过敏反应的药物,青霉素过敏者、头孢类抗生素必须做皮试,并且慎用。
3、药效学相互作用
不同性质的药物对“受体”可起激动(兴奋)或阻滞(拮抗、抑制)作用。2种药物作用于同一“受体”或同一生化过程中,就可发生相互作用,产生效应变化。
可将药效学相互作用分成“相加”、“协同”和“拮抗”3种情况。
(1)相加 A(1)+B(1)≈2。
(2)协同 又称增效,即两药联合应用所产生的效应明显超过两者之和,可表示为(如A药和B药的效应各为1):A(1)+B(1)>2。
(3)拮抗 即减效,A(1)+B(1)<1。
(4)药效学不良反应示例
①氯丙嗪与肾上腺素:氯丙嗪具有a-阻滞作用
②应用降糖药常因引起低血糖而产生心悸、出汗反应,使用普萘洛尔可掩盖这些反应,应避免联合应用。
4、药动学相互作用
一种药物的吸收、分布、代谢、排泄、清除速率等常可受联合应用的其他药物的影响而有所改变。
药动学的相互作用,根据发生机制不同,可分为:①影响药物吸收的相互作用;②影响药物血浆蛋白结合的相互作用;③药酶诱导作用;④药酶抑制作用;⑤竞争排泄;⑥影响药物的重吸收等。
十、部分药品溶剂及溶解后的稳定性
品 名 溶剂选择 溶解后的稳定性
氨苄西林 肌内注射、静脉注射或静滴: 配后即用本品溶液浓度越高稳
以灭菌注射用水适量溶解。 定性越差。因为葡萄糖液对氨苄
静注或静滴则再以0.9%氯化 西林的水解有催化作用。在51%
钠注射液或5%-10%葡萄糖注 溶液可保持7d;5%溶液则为
射液适量稀释。 24h。稳定性可因葡萄糖、果糖
和乳糖的存在而降低。以5%-10%
葡萄糖注射液溶解稀释时,应在2
小时内用完。
头孢替唑钠 静脉注射:溶于注射用水、 注射液溶解时如因温度原因出现
生理盐水或葡萄糖注射液 混浊可加温使其澄清后使用。溶
静滴:溶于生理盐水或5% 解后最好立即使用,如需保存,
葡萄糖注射液。 为防止发生分解应在阴凉处(15
度以下)保存但必须72h内使用。
头孢呋辛 静脉注射:0.75g本品溶于 配后即用。不同浓度的溶液可显微
8ml灭菌注射用水中。静滴: 黄色至琥珀色,本品粉末、混悬液
可将1.5g注射用头孢呋辛溶 和溶液在不同存放条件下颜色可变
于50ml注射用水中或与大多 深,但不影响其效价。
数常用的静脉注射液配伍
头孢噻啶 静脉注射:用5%~10%葡 在室温避光下可保存2d。冰箱冷藏
萄糖注射液20~30ml稀释 可保存4d,溶液放置后色泽变深,
但不影响效价和安全性
亚胺培南-西 静滴:本品0.5g加入稀 配后即用。用0.9%氯化钠注射
司他丁钠 释液至少100ml,迅速摇 液溶解的药液在室温中只能存放
动至溶液澄清。稀释液为 10h含葡萄糖的药液只能存放4h。
0.9%氯化钠注射液,5%-
10%葡萄糖注射液或葡萄
糖氯化钠注射液。
万古霉素或 本品不可肌内注射,也不宜 水溶液较稳定,室温下保存2周
去甲万古 静脉注射。静滴:将一次量
霉素 的药物先用10ml灭菌注射用
水溶解,再加入至少200ml
5%葡萄糖注射液或氯化钠
注射液稀释后缓慢静脉滴注
谷胱甘肽 静脉注射:用所附的2ml 配后即用。溶解后6h分解
维生素C注液溶解。
品 名 溶剂选择 溶解后的稳定性
甲氯芬酯 静脉注射:以5%葡萄糖 水溶液不稳定,配后即用
注射液溶解稀释至10-20ml。
静滴:溶于5%葡萄糖注
射液250〜500ml中。
肝素 静脉注射或静滴:用适量 配后即用。本品pH为7.0- 8.5,
0.9%氯化钠注射液或5% 在pH6.0~8.5的溶液中比较稳
葡萄糖注射液溶解稀释, 定,在pH低于6的溶液中会
也可用复方氯化钠注射 很快失效。
液溶解稀释。
辅酶A 静滴:以0.9%氯化钠注射 配后即用
液或5%~10%葡萄糖注射
液溶解稀释
三磷腺苷 静脉注射:用所附缓冲液 配后即用。在碱性溶液中不稳定
2m1溶解,再以5%~10% 葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液溶解稀释
环磷酰胺 静脉注射:以0.9%氯化钠 配后即用。在室温下避光保存,
注射液30~40m1溶解。静 只能稳定24h.冷藏不得超过6 d,
注:溶于5%葡萄糖注射 温度超过32℃或日光直射下迅速
液200ml中。 分解。
异环磷酰胺 静脉注射:200mg本品可 配后即用。在室温下避光保存,
用5ml灭菌注射用水溶解 只能稳定24h冷藏不得超过6d,
静滴:将以上溶液注入 温度超过32℃或日光直射下迅速分 500ml复方氯化钠注射液, 解
5%葡萄糖注射液或其他
类似静脉滴注液中。
果糖二磷酸苷 静滴:将本品以灭菌注射 配后即用
用水配成2.5%-10%的溶液
1次0.1~0.25g/kg,5g本品
于5-lOmin内滴完
环磷腺苷葡胺 静滴:加入200-500ml 配后即用
5%葡萄糖注射液溶解
三磷酸腺苷 静滴:用5%葡萄糖注射 配后即用
辅酶胰岛素 液500ml溶解
品 名 溶剂选择 溶解后的稳定性
尿激酶 静脉注射:溶于20-40ml0.9% 在酸性环境中易分解
氯化钠注射液中。静滴:急 降效。所用的稀释液
性心肌梗死,溶于0.9%氯化 宜接近中性。用葡萄
钠注射液或5%葡萄糖注射液 糖注射液稀释时应选
50-100ml中。急性脑血栓和 PH值≥4.5的产品。
脑栓塞及外周动脉血栓,溶 溶解后的药液易失活
于葡萄糖氯化钠溶液或低分 配后应立即使用。
子右旋糖酐注射液500ml中。
冠状动脉输注:溶于0.9%氯
化钠注射液或5%葡萄糖注射
液50-100ml中。
多柔比星 动脉或静脉注射:以0.9% 配后即用。在碱性溶液
氯化钠注射液配成2mg/ml 中迅速分解。
溶液使用。
长春碱 静脉注射:用20~-30ml 水溶液遇光或遇热变质
0.9%氯化钠注射液或5%
葡萄糖注射液溶解
长春地辛 静脉注射:用适量0.9% 遇热易分解。临用前配
氯化钠注射液溶解。静滴: 制,6h内用完。
溶于5%葡萄糖注射液
500-~1000ml中
十一、药典规定必须作药敏实验的药品
《2005年版中国药典临床用药须知》必须做皮试的药物(括号内是本书页码)
细胞色素C注射液注射剂(56),降纤酶注射剂(376),青霉素钠注射剂(463),青霉素钾注射剂(463),青霉素v钾片剂(464),普鲁卡因青霉素注射剂(464 ),苄星青霉素注射剂(464),苯唑西林钠注射剂(465),氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒(466),氨苄西林钠注射剂、胶囊(467),阿莫西林片剂、胶囊、注射剂(468),羧苄西林钠注射剂(469),哌拉西林钠注射剂(470),磺苄西林钠注射剂(471),胸腺素注射剂(8l1),白喉抗毒素注射剂(816),破伤风抗毒素注射剂(816), 多价气性坏疽抗毒素注射剂(818),抗蛇毒血清注射剂(819),抗炭疽血清注射剂(820),抗狂犬病血清注射剂(821), 肉毒抗毒素注射剂(822),青霉胺片片剂(873),玻璃酸酶注射剂(1008),Or-靡蛋白酶注射剂(1009),鱼肝油酸钠注射剂(1017)。
十二、静脉药物配置中心的审方结论(临床常见的不合理用药类型)
1无适应症用药 2疗程过长 3剂量过大 4剂量过小
5用药途径不正确 6选药不正确 7重复用药
8用药次数过少 9术前用药预防时机不当
11术前用药预防时机不明确 12物理性配伍禁忌
13化学性配伍禁忌 14药理性配伍禁忌
15用药品种过多,易出现热原反应。